Hemoroid, Hemoroid Klinik, Anal Fissrler, Hemoroid Tedavisi, Pilodinal Hastaliklar, Dikissiz Kanamasiz Hemoroid Tedavisi Ankara

ANAL FİSSÜRLER

Güncel Özet Bilgilerimiz

Basit çatlak bir kabızlık veya şiddetli ishal periodun da başlar. İyileşmezse defekasyonla ağrıya neden olmaya başlar. Ağrı anal kaslarda spazma neden olur. Defekasyon daha zorlaşır.Ağrı – spazm kısır döngüye neden olur.

Hasta zamanla korkunç ağrı – spazm ataklarına girer. Küçük çatlaklar derinleşir. Küçük skin taglar kalınlaşır.

Anal fissür sorumlu hastalıktır. Uzun tuvalet oturmalarına neden olur. Çok sayıda insanda vardır ve onları günlük yaşamlarında zor duruma sokar.

Tedavi de mükemmel haberler var.

          çok Basit
            çok Efektif
            BİRKAÇ SANİYE DE sorun çözülüyor.

Non – invazif yolla kas spazmı çözülür.Fissür ani ve kalıcı olarak iyileşir.

Botox iğne uygulama, Özel merhemler » faydasız kısa süre sonra hastalığın tekrarına neden oluyorlar.

TANIM

Anal fissür, anal kanalın distalinde dentat çizgiden anal werge kadar uzanan bir ülserdir. Akut ya da kronik olarak sınıflandırılabilecekleri gibi primer ya da secunder ayrılabilirler. Primer fissür ,başka bir lokal ya da sistemik hastalıkla ilişkili olarak görülür. Crohn hastalığı, lösemi, aplastik anemi, agranülositoz ve HİV enfeksiyonu gibi.

Etyoloji

Genelde kabul edilen, anal fissür gelişimini başlatan olayın, ser ve büyük dışkı pasajı ya da aşırı ishal gibi bir sebeple anal kanalın travması olduğudur. Anal fissürün dikkat çeken özelliklerinden birisi, external sfinkter liflerinin arka anal duvardaki eliptik yerleşiminden dolayı hemen daima arka orta hatta yerleşmesidir. Bu yerleşim dışkılama sırasında anal kanala daha az destek sağlamakta ve diğer bölgelere kıyasla yırtılmalara daha duyarlı hale gelmesine neden olmaktadır.

Patogenez

Sürekli sert dışkılama, olayı başlatmasının yanında, anal kanalı devamlı zedeleyerek fissürün iyileşmesine engel olabilir. Tedavi planlandığında bu faktör göz ününde bulundurulmalıdır. Çalışmalar, anal kanalda bir yırtık oluştuktan sonra internal sfinkter hipertonitesinin olayın kronikleşmesine katkıda bulunduğunu göstermiştir.Ağrı, hassasiyet, spazm ve fibrozis, internal sfinkter miyozitine bağlı olabilir. Laser Dopler ölçümleri kullanan Schouten ve ark. Fissür bölgesindeki anoderm kan akımının kontrol grubundaki arka komissür akımından belirgin olarak daha az olduğunu göstermişlerdir. Sfinkteretomi ile anal sfinkter basıncının azaltılması, arka orta hattaki anodermal kan akımını artırarak fissürün iyileşmesini sağlar.

Klinik belirtiler

Özellikle dışkılama sırasında ve sonrasında olan anal ağrı, en önemli semptomdur. Ağrı, yakıcı ,batıcı ya da sızlayıcı olarak tarif edilir. Kanama sıktır ve kural olarak tuvalet kağıdını kirlrtir. Ateş varlığında, fssür bir anorektal apseyi taklit edebilir.,özellikle bir intersfinkterik apseyi. Ağrılı fissürü olan kimi hastalarda, dizüri ya da sık idrara çıkma gelişebilir. Kabızlık sık olarak eşlik eder çünkü ağrı nedeniyle hastalar tuvalete gitmeğe çekinirler.

Tanı

Tanı genellikle hastanın anamnezi ile konabilir ancak fizik muayene ile desteklenmelidir. Erkek ve kadınlarda anal fissür yerleşimi değişiklik gösterir. Kadınlarda anterior fissürler erkeklere göre daha sıktır. Kadınlardaki tüm fissürlerin %10 nu, erkeklerde sadece %1. Erkeklerde fissür genellikle arka orta hat yerleşimlidir.
Nazikçe yapıldığında, kalçaları ayırarak anüsün enspeksiyonu ile fissür genellikle ortaya konur. Ağrı ve çekinme nedeni ile istemsiz olarak anüs ve fissür yukarı çekilebilir ve görülmesi imkansız olabilir. Eşlik eden büyük anal hemoroidler ya da deri kıvrımları fissürü gizleyebilir. Görülmemesi, fissür varlığını ekarte ettirmez. Parmak muayenesi %2 lidokain jel ile yapılır. Fissür hassa küçük fibrotik bir defekt olarak hissedilir. Parmak muayenesi ile ayni zamanda diğer bir ipucu olan spazm ya da fibrozise bağlıanal kanal darlığı saptanabilir. Yandan görüşlü küçük bir anoskop, fistülün görülmesine yardımcı olur Kronik anal fissürlü hastaların küçük bir bölümünde şu klasik üçlü bulunur. Nöbetçi meme(ödemli deri)anal ülser ve hipertrofik bir anal papil. Özellikle enflamatuvar barsak hastalığı gibi anorektum ve sigmoid kolonun eşlik eden hastalıkları ekarte etmek için, mümkünse proktoskopi ya da sigmoidoskopi yapılmalıdır.

Ayırıcı tanı

Temel olarak, tüm primer anal fissürler arka ya da yan konumda görülen fissürler,Crohn hastalığı, ülseratif kolit, sfilis,Tbc, lösemi ve HIV şüphesini akla getirmelidir. Ancak,Crohn hastalığı ya da ülseratif kolitli hastalardaki fissürlerin çoğu arka orta hatta görülür.

YAKLAŞIM

Akut fissür

Kabızlığın (ya da ishalin) engellenmesi en önemli nonoperatif tedavi şeklidir. Tedavinin amacı, sert dışkı (ya da ishal),ağrı ve fefleks spazmdan oluşan kısır döngüyü kırmaktır.Ilık oturma banyoları(40'C)anal fissürlü hastalarda anal istirahat basıncını belirgin olarak azaltır.

Akut anal fissürün posa yapıcı ajanlar ve ılık oturma banyoları ile konservatif tedavisi 2 ay içinde hastaların %40 ila %50 sinde başarılı olur. Tedaviye yanıt vermeyen %50 için ameliyat önerilir. İşlenmemiş yulaf, günde üç kere 5 gr. alındığında hastaların %84 ünde iyileşmeyi kolaylaştırır.

Şekil 12. Kronik füssür ve diğer anorektal hastalıkların yerleşimi.

Kronik fissür

Non operatif tedavi

Kronik anal fissürler genellikle internal sfinkteri açığa çıkartacak şekilde derindir. Bazen fissür, nöbetçi cilt kıvrımı ve hipertrofik anal papilla üçlüsü görülebilir. Kronik anal fissürlü bazı hastalar, özellikle kabızlık şikayetleri varsa, ılık oturma banyoları ve posa oluşturucu ajanlara yanıt verirler.

Nisbeten yeni bir tedavi şekli, anüs çevresine uygulanan gliserin ya da gliseril trinitrattır.Nitrogliserin kremi(%0.2-%0.3),Hastane eczanesinde %2lik nitrogliserini vazelinle karıştırılarak hazırlana bilir. Organik nitratlar ayrıştığında, nitrik oksit açığa çıkar. Nitrik oksit, internal sfinkter de inhibitör bir nörotransmitterdir. Nitrogliserin, anal istirahat basıncını azaltır. ve anodermal kan akımını artırır. Krem(bir fıstık büyüklüğünde), Günde üç kere anal wedge etrafına uygulanır.

Nitrogliserin ile başarı oranı %40 ila %60 arasındadır.Bu sonuç, idealden uzak olsa da, krem sfinkter sfinkter kasına zarar vermez. ve böylece daha az hastaya lateral sfinkteretomi gerekir. Bu sebeple, nitrogliserin kremi tedavide ilk seçenek olmalıdır. Hastalar, baş ağrısı ve başdönmesi gibi geçici yan etkiler konusunda uyarılmalıdır.%0.3lük nitrogliserin, %0.2liğe göre daha sık olarak başağrısına neden olur. Ancak daha yüksek konsantrasyon daha çok fissür iyileşmesini sağlamaz. Bu sebeple, %0.2 lik krem önerilmektedir.

Clostridium botulinum pek çok toksin üretir. Bunlardan A.B ve E tipleri insanlardaki botulizm vakaları ile ilişkilendirilmiştir. Toksin A,En ölümcül biolojik toksinlerden biridir. ama strabismus, spazmodik tortikollis ve akalazya gibi bazı kas bozukluklarında tedavi edici değeri vardır. Botulinum toksini periferik sinir uçlarına nöromusculer kavşak üzerinden etki ederek geri dönüşümsüz ve selektif multifazik blokajı ile flask paralizi oluşturur. Gastrointestinal düz kas kontraksiyonunu da inhibe eder.

Boptulinum toksini enjeksiyonun anal fissürü iyileştirmedeki başarısı % 60 ile %83 arasındadır.Bu tedavinin uzun dönem sonuçları hala saptanmamış durumdadır.Toksinin etkisi birkaç ay sürmektedir. ve istirahat hali anal basınç tedavi öncesi seviyelere çıktıktan sonraki etkiler bilinmemektedir.Maria ve arkadaşlarının serisinde tedavi edilen hastaların yaklaşık üçte ikisi, iki aylık bir takip süresi sonunda yeniden tedaviye ihtiyaç göstermişlerdir. Botulinum toksini ucuz ve rahat uygulanabilir değildir. ABD de bir tüp 370 dolar (100Ü) maliyetindedir. -20 derece de depolanması ve normal salin solüsyonu ile sulandırıldıktan sonra 4 saat içinde kullanılması gerekmektedir.Botulismus toksini iki eşit miktarda toplam 20 Ü dozda kullanılmalıdır. Enjeksiyona en uygun yerler sağ ve sol lateral anal kadranlardır. Enjeksiyon internal anal sfinkter kası içine yapılmalıdır. Sebat eden fissürler,25Ü doz ile yeniden tedavi edilebilirler. Zaralı etki ya da fekal inkontinans problemi bildirilmemiştir.

Anal sfinkter gerilmesi

Klasik teknik, anal kanalın dört parmak geçecek bir çapa genişletilmesidir. Bu germe, bir Park ekartörü, Pratt speculumu ya da rektosigmoid balon ile yapılabilir. Cerrahlar, aşırı basitliği nedeniyle bu uygulamayı çekici bulurlar. Ancak, bu tekniğin standartizasyonu zordur. ve kontrolsüz sfinkter yırtılmasına yol açtığı için eleştirilmiştir.Bu tekniğin bir savunucusu, yara olmaması ve hastanın işe daha erken dönebilmesi avantajlarını göstermektedir. Kesi yapılmamasına karşın komplikasyonlar bildirilmiştir.Fissürden kanama, perianal enfeksiyon, Fournier gangreni, rektal prolapsus ve bakteremi.

Anal gerilmenin sonuçları değişkendir. ve muhtemelen yapan kişiye bağlıdır.Fekal inkontinans oranları %0 ile %27 arasında değişmektedir. Klasik anal dilatasyonun güncel tedavide fazla yeri olmasa da, pek çok araştırmacı mükemmel uzun dönem sonuçlar bildirmişlerdir.Nelson un bir meta analiz anal gerilmenin, fissürün sebat etmesi ve gaz inkontinansı ile sonuçlanma olasılığı sfinkteretomiden daha yüksek bulunmuştur.

Anal fissür için anal gerilmenin bu kötü sonuçlarına karşın, Strugnell ve arkadaşları ortalama7,8 yıllık takip süresi ilebu girişimden sonra %89 başarı bildirmişlerdir. Kullandıkları tekniği şöyle vurgulamışlardır.

İşlem genel anestezi altında sol lateral pozisyonda yatan hasta da uygulanır. Ek olarak, işlem sırasında eksternal sfinkterin istemsiz olarak kasılmasını ve dilatasyon sırasında hasarlanmasını önlemek için hastalar genellikle suxametonyum ile paralizi edilirler.

Parmakla dilatasyon, ellerin çevrilmesi ile anüs çevresince eşit olarak dağıtılan germe ile sağlanır. ve daha fazla genişleme sağlanamayacağı hissi oluşana kadar devam edilir. İnternal sfinkterin sıkılığına bağlı olarak, bu işlem içinde değişken miktarda güç gerekli olur.

Bu şekilde, uygun teknikle, bazı hastalar iyi kontrol edilen bir anal gerilmeden fayda görebilirler.

Lateral internal sfinkteretomi

Lateral internal sfinkteretomi dayanılmaz hale gelmiş, anal fissür için alışılmış tedavi olmuştur.Öğrenilen dersler arasında posterior anal fissür üzerinden yapılan sfinkteretominin iyileşmeyen ya da zor iyileşen yaralara yol açtığı ve anüs lateralinden yapılan internal sfinkteretominin posterior veya anterior fissürleri iyileştirdiği bilinir. Lateral internal sfinkteretomi lokal, rejyonel ve ya genel anestazi ile yapılır. Çoğu hasta için lokal anestezi uygındur. ve işlem muayenehane de günübirlik olarak yapılabilir. Hastaya yüzüstü sol anterolateral ya da litotomi pozisyonu verilebilir. Anorektal anatomiye alışık olmayan ya da lateral internal sfinkteretomi yapmağa yeni başlayan cerrahlar için açık yaklaşım en uygun olanıdır.

Kapalı teknikte, anal kanal Pratt speculum ile dereceli olarak maksimuma kadar açılır.Gerilen internal sfinkter yay gibi gibidir. ve kolayca hissedilir. Bu yayın hissedilmediği nadir durumlarda açık teknik kullanılması çok önemlidir. Küçük bir bistüri internal sfinkterin palpe edilen lateral kenarından intersfinkterik alana horizontal olarak girilir. Bıçak dentate çizgi seviyesine kadar ilerletilir. Bu nokta da bıçak 90' derece döndürülür. ve kesici kenarı internal sfinkterin arkasına yerleştirilir.Gerilmiş kas geri bıçak ile kesilir. Anal wedgeye doğru kesilir. Yara açık bırakılır.

Açık teknikle radial bir kesinin transvers bir yaraya göre ayrışma ihtimali daha düşüktür. Pratt speculum ile lateral kadran ortaya konur. Subkutan dokuya radial bir kesi yapılır., İnternal sfinkter dış kenarından dentate çizgi seviyesine kadar ortaya çıkartılır.,bir hemostat yardımıyla tüm kasdisseke edilerek asılır. Tüm kas lateral kenarından dentate çizgiye doğru kesilir. Yara 3/0 krome katgütle kapatılır.Kapalı internal sfinkteretomi açık internal sfinkteretomiye tercih edilir.Yaralar çabucak iyileşir. Lateral internal sfinkteretomi küçük bir ameliyat sayılır. Garcia ve arkadaşları kapalı teknik ile açık tekniğe kıyasla kıyasla daha az dışkı ve gaz inkontinansı olduğunu bulmuşlardır.Nelson ve arkadaşları iki teknik arasında fark gösterememişlerdir.İnkontinans ve fissürün sebat etmesi için oranlar sırasıyla %0-%20ve %3-29 arasında değişmektedir.Bütün yayınların incelenmesi bu büyük değişkenliğe bir açıuklık getirememiştir. Nelson ayrıca sfinkteretomi tekniğinin değikenlik gösterdiğini bulmuştur.sadece kesinin uzunluğu değil derinliğide farklılık göstermektedir. Bu sonuçlar üzerine etkili bir faktör olabilir.

Garcia-Aguilar ve arkadaşlarının anatomik ve fonksiyonel bir değerlendirmesinde lateral internal sfinkteretomi sonrası görülen anal inkontinansın sfinkteretominin uzunluğu ile direk olarak ilişkili olduğu bulunmuştur. Mayo klinik serisi uzun dönem ortalama 72 ay takip süreli 487 hastaya kapsamaktadır. Fissürler hastaların %96 sında ortalama 3 haftada iyileşmiştir. Fissürlerin %8 i tekrarlamıştır. ama bunların 2/3ü yalnızca konservatif tedavi ile iyileşmiştir. 5 yıl sonrasında hastaların %6sı gaz inkontinansı bildirmiş,%8 i minör dışkı kirlenmesi ve %1 i katı dışkı inkontinansı yaşamıştır. Önemli olarak hastaların sadece %3 ü inkontinansın hayat kalitelerini etkileğini bildirmiştir. Hastaların %98 inde ameliyat sonucu tatminkar bulunmuştur.

İyileşmemiş ve ya tekrarlayan anal fissür lateral internal sfinkteretomi sonrası hastaların %1-3 ünde görülmektedir. Lateral internal sfinkteretomi sonrası nüks genellikle yetersiz internal sfinkteretominin teknik başarısızlığından kaynaklandığı için karşı tarafa yapılan 2. bir lateral internal sfinkteretomi genellikle tatmin edici sonuçlar verir.



Şekil 13. Lateral internal sfinkterotomi: kapalı teknikl (A), Lateral anal kanal Pratt spekulum ile ortaya konur. Keskin taraf yatay pozisyondan küçük bir bistüri intersfunkterik oluğa sokulur. Bıçak dentat çizgiye kadar iletilir. (B), Kesici kenarı lümene doğru döndürülür ve işaret parmağının kılavuzluğunda internal sfinkter kesilir. Kesme sırasında anal kanalın gerilmesi önemlidir.

V-Y Kaydırma Flebi

Belirgin cilt kıvrımları ile birlikte posterior anal fissürde V-Y kaydırma flebi iyi sonuç verir. Derin subcutan dokuda tabanı perianal ciltte tepesi fissürde olan üçgen bir cilt flebi hazırlanır. Fissür yatağında dentate çizgiden dış kenara sınıra kadar internal sfinkteretomi yapılır. Tercih edilirse fissür eksize edilir. Daha sonra fleb yarayı kapatacak şekilde kaydırılır. ve 3/0kromik katgüt ile dikilir.

Vaginal doğum yapanların %3-11inde anal fissür görülebilir. Fissür genellikle ön orta çizgide olur. Fötüs başının anal mukozaya yaptığı baskı ve doğum sonrası mukozanın travmaya daha açık hale gelişi suçlanan ancak çoğu ispat edilememiş sebeplerdir. İlk doğumunu yapan kadınlardaki doğum sonrası fissürler anal kanal basıncının azaltılmasıyla tedavi edilir. Ancak çoğu fissür yoğun radikal tedavi ile iyileşir.

Anal fissürler zayıf sfinkterli hastalarda görüldüğünde- bunlara başarısız olmuş lateral internal sfinkteretomi geçirilmiş obstetrik travma veya önceki perianal ameliyat dahildir. İnternal sfinkteretomi yapmaksızın ülseri kapatmak için bir fleb kullanılabilir. Nyam ve arkadaşları 21 hastada flep kullanmış ve ortalama 18 aylık takip sonrasında %100 başarı elde etmişlerdir.



Şekil 14. Laternal internal sfinkterotomi açık teknik (A), Lateral anal kanal büyük bir Hil--Ferguson retraktörü ile ortaya konur. Dentat çizgiden anal verge doğru ışınsal bir kesi yapılarak internal sfinkter ortaya çıkarılır. (B), İnternal sfinkter eğri bir klenp ile izole edilir, kas koter ile kesilir. yara kontirü 3/0 kronik katgüt ile kapatılır.



Şekil 15. V-Y cilt kaydırma flebi. (A), Posterior anal kanal, Pratt anal spekulum ile ortaya konur. geniş tabanlı üçgen bir flep işaretlenir. (B), Tam kat cilt flebi hazırlanır. İnternal sfinkter dentat çizgiye kadar ortaya konur ve kesilir. (C), Flep, yaranın üzerine kaydırılır ve yara 3/0 kontinü kronik katgüt ile kapatılır.