Tek taraflı küçük iskioanal apseler perianal apseler gibi lokal anestezi altında drene edilebilirler. Büyük iskioanal apselerin kaynağı genellikle derin postanal boşluktadır. Ve iskioanal alana yayılırlar. Bu yayılım iki taraflı olursa atnalı apse adını alır. Bu tip apseler ameliyathane de genel ya da rejyonel anestezi altında boşaltılmalıdır.

Apse derin postanal boşluktan drene edilmelidir. Koksisk ucu ile anüs arasındaki cilde anokoksigeal ligamanı ortaya çıkaracak şekilde uzunlamasına bir kesi yapılır. Anokoksigeal ligaman lifleri boyunca kesilir., derin postanal boşluğa girildiğinde pü bulunur. Her iki tarafta isküanal bölgeden bu boşluğa birer kesi yapılır. Apse boşluğu kürete edilir. Ve yıkanır. Ameliyat sonrasında apse kavitesi sulandırılmış hidrojen peroksit ile üç gün boyunca yıkanmalıdır. Açıklıklar hafifçe tamponlanır. Alternatif bir teknik, derin postanal boşluğa, internal sfinkterin arka orta hatta kesilmesi suretiyle girilmesidir.

Bu tip apseler nadir görülürler ve tanı konması güç olabilir. Karın boşluğuna olan yakınlığı nedeniyle supralavator apse akut batın sendromunu taklit edebilir. Parmak muayenesi ile alt rektumun yan tarafında yada anorektal halka seviyesinde arkada endure yada hassas şiş bir kitle bulunabilir.Supralavator apse üç şekilde ortaya çıkabilir. İntersfinkterik apsenin yukarı doğru yayılımı, iskioanal apsenin yukarı doğru yayılımı yada divertikül apsesi, apendix apsesi veya crohn hastalığına bağlı bir apse gibi intraabdominal bir hastalıktan kaynaklanabilir.

Tedaviden önce apsenin kaynağının saptanması çok önemlidir. İntersfinkterik bir apsenin yukarı doğru yayılımına bağlı ise rektum içine drene edilmelidir. İskioanal fossa içinden drene edilirse komplike suprasfinkterik bir fistül yaratılabilir. Supralavator apse isküanal bir apseden kaynaklanıyorsa iskioanal fossa içinden drene edilmelidir., bu tip apseleri rektum içine drene etmek ekstrasfinkterik bir fistüle yol açabilir. Apse intraandominal bir hastalığa bağlı ise primer hastalık tedavi edilir. Örneğin kolon rezeksiyonu ile ve supralavator apse iskioanal fossa içinden rektuma ya da batın duvarı yoluyla drene edilir.

Kural olarak anorektal apselerdeki bakteriler fekal flora ile cilt florası ya da her ikisi birdendir. Çoğu cerrah para ve zaman kaybı olduğu düşüncesi ile apseden kültür için örnek göndermez. Diğer cerrahlar ise apsedeki bakteri tipini belirlemek için kültürün değerli olduğunu düşünür. Apselerinde barsak organizmaları üreyen hastalarda apse direnajı sonrasında anal fistül insidansının yüksek olduğu yönünde deliller olmasına rağmen apselerinde  cilt kaynaklı organizmalar üreyen hastalarda nadiren anal fistül görülür.

Anorektal apselerdeki pü yüksek oranda bakteri içermesine rağmen kronik anal fistüllerde bu sayı çok daha düşüktür. Kronik anal fistüllerde bu sayı çok daha düşüktür. Kronik anal fistüllerdeki bakteriler alt gastrointestinal traktusun normal florasıdır.

Teorik olarak, sebep olan enfekte anal gudde çıkartılana yada kendini tahrip edene kadar anorektal apse kavitesi tam olarak iyileşmez. İç ağzı veya enfekte guddeyi bulmak kolay değildir. Anorektal apselerin ilk muayenesinde iç ağız hastaların %14-35 inde) gösterilebilir. Apse, hastaların %11-13 nde drenaj sonrası tekrarlar. %16 ile 41 inde fistül gelişir. Direnaj ve primer fistülotominin nüks ya da fistül oranı %3-13 tür.

Fistülotomi sonrasındaki yüksek fekal inkontinans riski nedeniyle, çoğu cerrah anorektal apseleri drene etmekle yetinir. Apse kavitesini tam olarak drene edip kürete etmek ve yıkamak önemlidir.Çoğu anorektal apse, lokal anestezi altında drene edilir. 

Bu enfeksiyonlara, belirgin gaz oluşumuna neden olan, sinerjikstik, gram-negatif, anaerobik ya da mikroaerofilik bakteryel flora yol açar. Clostridium perfiringens bakterileri genellikle mevcut olmasına rağmen esas sorumlu organizmler değildir. Çoklu antibiyotik tedavisi genellikle erken başlanır. Antibiyotik tedavisi, kültür ve duyarlılık testlerinin sonuçlarına göre düzenlenmelidir.

Tedavinin en önemli yönü, oluşacak defekt önemsenmeksizin tüm ölü dokuların derhal eksize edilmesidir. Tipik olarak, nekroz, fizik muayene ile tahmin edildiğinden daha yaygındır. Clostridium perfiringese bağlı myonekroz yoksa hiperbarik oksijen tedavisine gerek yoktur.

Ameliyat sonrasında, hastanın günde birkaç kez muayene edilmesi önemlidir. Nekroz yada enfeksiyon ilerliyorsa, gerektiği sayıda yeniden ameliyat endikasyonu vardır. Enfeksiyon kontrol altına alındığında duş tedavisi yardımcı olur. Hasta hiperalimentasyon, saptırıcı kolostomi yada sistostomi yönünden değerlendirmelidir. Yaranın genişliğinedeniyle, genellikle ileri bir zamanda deri greftlemesi ve testislere yeni bir torba yapılması gerekli olur.Eke’nin 1726 vakalık serisinde, mortalite %16 idi. Ölüm sebepleri ağır sepsis, koagulopati, akut böbrek yetmezliği, diabetik ketoasidoz ve multiorgan yetmezliğidir.

Çoğu hasta, aralıklı olarak drene olan anorektal apse öyküsü ile başvurur. Anorektal apsenim tekrarlaması perineal fistülü düşündürür. Dış ağız genellikle pürülan ya da seröz akıntılı bir granülasyon dokusu çıkıntısı olarak görülür. Basit ve yüzeyel bir fistülde trakt kordon halinde palpe edilebilir.Derin fistüller genellikle palpe edilemezler. İç ağzı saptamak için anoskopi yapılmalıdır. Gereği halinde başka lezyonları ve enflamatuvar barsak hastalığını dışlamak için kolonoskopi yapılmalıdır. Stile ile dış ağızdan girilerek traktın yönü belirlenmeğe çalışılır. Ancak her zaman iç ağızdan çıkmak mümkün olmaz. Çoğu zaman bu genel anestezi altında yapılabilir.

Ayırıcı tanıda bazı hastalıklar düşünülmelidir. Hidroadenitis süpürativa kalınlaşmış hiperpigmente cildin eşlik ettiği pek çok perianal açıklık ile ayırt edilir. Perianal uzanımlı pilonidal sinüs ve enfekte sebase kistler akla gelmelidir. Crohn hastalığı ve ülseratif kolit ile ilişkili fistüllerin ayrılması önemlidir. Perforasyon ve cilde fistülizasyon ile giden sigmoid kolon divertikülozu nadiren görülür. Aşağı rektum ve anal kanal kanserleri perine fistülü ile ortaya çıkabilirler.

Çoğu hastada radyolojinin yeri sınırlıdır. Tecrübeli bir cerrah, çoğu hasta da fistül traktını bulabilir. Yine de, komplike vakalarda fistül traktını araştırmak yardımcı olur.
Pelvis kaynaklı ekstrasfinkterik fistüllerde ya da tekrarlayan fistüllerde fistülografi yararlı olabilir. Fistülografinin faydası hakkında bildirimler çelişkilidir. Uygun seçilmiş vakalarda yaklaşımda faydası olabilir. Kuijpers ve Schulpen fistülografiden yalnızca %16 hasta yararlanırken Weisman ise hastaların %48 inde cerrahi tedavi şeklini değiştirmiş veya altta yatan patolojileri tanımlamıştır.

Sfinkter dışı olayları saptamakta intrarektal ultrasonografinin yeri yoktur. Anestezi altında dikkatli parmak muayenesinden  daha faydalı değildir. Ancak parmak muayenesi ile intersfinkterik ve eksrasfinkterik traktlar ve supralavator yayılımlar kaçırılabilir. MR, ultrasondan daha doğrudur. Ve anal fistüllerde görüntüleme gerektiğinde seçkin yöntemdir

Spontan iyileşme çok nadirdir olduğundan, semptomatik perianal fistül varlığı ameliyat endikasyonudur. İhmal edilmiş fistüller tekrarlayan apselere ve sürekli akıntıya yol açarlar. Nadiren uzun süreli fistüllerde malinite görülebilir. Crohn hastalığında anal fistüller görülebileceğinden, bu hastalıkla uyumlu semptomlu olan hastaların gastrointestinal traktları radyolojik ve endoskopik olarak tetkik edilmelidir. Aktif crohn hastalığının kontrol altına alınması tüm fistül tamirlerinden önce yapılmalıdır.

Fistül ameliyatının hedefi basittir: en kısa zamanda ve en düşük nüks yada kontinans değişikliği ile fistülü iyileştirmek. Bu ideale yaklaşmak için bazı prensiplere dikkat edilmelidir.

1) İç ağız bulunmalıdır.
2) Traktın puborektal kası ile olan ilişkisi ortaya konmalıdır.
3) Mümkün olan en az miktarda kas kesilmelidir.
4) Yan traktlar aranmalıdır.
5) Altta yatan hastalık araştırmalıdır.

Fistül ameliyatının prensipleri arasında fistülün açılması,iç ağzın elimine edilmesi (enfeksiyon kaynağı)ve yeterli direnaj sağlanması bulunur. Tüm traktın açılamaması nükse neden olur. Tüm fistül traktının çıkarılması olan fistülektominin traktın açık bırakılması olan fistülotomiye bir üstünlüğü yoktur.

Dış ağız iskiorektal alandadır. Ve kıvrılarak tek bir trakt üstünden dentate hattın orta hat posteriorundaki internal ağza açılır. Bu nedenle tüm traktı bir seferde dönmek mümkün değildir. Her iki taraftaki traktlar teker teker açılmalıdır. Granülasyon dokuları kürete edilir. Yara 3-0 kromik katgütle marsupiyalize edilir. Tampon uygulanmaz. Sadece kuru bir gaz konur. Yara su ve sabunla yıkanarak temizlenir.

Atnalı fistül için alternatif bir teknik Hanley ve ark. Tarafından tarif edilmiştir. Bu teknikte fistülün kolları açılmaz. Derin postanal boşluktan fistül traktının T şeklindeki kollarına ulaşılmağa çalışılır.Hemostaz amaçlı yaraya tampon uygulanır. Elle yıkanıp temizlenebilir. Hanley bu yöntemle tedavi ettiği 31 hastada inkontinans olmadığını ve minimal defektle yaranın iyileştiğini bildirmiştir.

Bu yöntemin amacı internal ve eksternal sffinkter kaslarınını kesilmesini gerektiren fistülotomiden kaçınmaktır. Bu ameliyatta fistül kaynağı olan iç ağız eksize edilir. Geri kalan fistül traktı kürete edilir. Bu şekilde küçük bir alanda hem internal hemde eksternal sfinkter eksize edilmiş olur.

Mekanik barsak temizliği ve profilaktik antibiyotik uygulanır. Bu teknik genel veya bölgesel anestezi altında prone, jacknefer pozisyonda gerçekleştirilir. İnternal sfinkter kası içeren anorektal flep iç ağızdan proximale doğru hazırlanır. İç ağız tamamen eksize edilir. Flep defekt üzerine yamanır.ve gergin olmadan kapatılır. Bu ameliyat rektovaginal fistül tamir tekniğine benzer. Yalnızca yüksek transsfinkterik yada suprasfinkterik kronik fistüllerde kullanılmalıdır.

Pek çok seride flap ameliyatı sonrası ölçülen istirahat basınçları ameliyat öncesi değerlere benzer bulunmuştur. Transsfinkterik fistüller için tamir başarı oranı %75-95tir. Bu başarı oranı ilk fistül girişimlerinde %87 iken nüks fistüllerde %50 dir. Hidaka ve ark. Transsfinkterik fistül ameliyatı sonrası fekal kirlenme oranını %28 olarak bildirmişlerdir. Ancak bu hastaların ameliyat öncesi durumları bilinmemektedir.  Suprasfinkterik fistül için nüks oranı %9, fekal kirlenme oranı ise %35 olarak verilmektedir.

Rektal kaydırma flep ameliyatları kompleks fistülü olan seçilmiş hastalarda uygulanabilir.

İyi tanımlanmış fistül traktlarında bile traktın fibröz bant halini alması, internal ağzın görülmesini engeller. Dış ağzın yerleşimi iç ağzın yeri hakkında bilgi verir. Goodsall kuralı faydalıdır. Dış ağız nposterior yerleşimli ise fistül traktı arkaya kıvrılır. Ve dentate hatta arka orta hatta açılır. Dış ağız önde ise fistül traktı genellikle doğrudan anal kanala uzanır. Ancak öndeki dış ağız anüsten 3 cm.den daha uzaksa trakt arka orta hatta açılacak şekilde arkaya kıvrılır. Anal kanaldan daha uzak mesafedeki eksternal açıklıklarda ise üst bölümlere uzanan komplike fistüller mevcuttur.

Stile kullanımı hatalı kanallar  oluşturmayacak şekilde dikkatli kullanılmalıdır. Alçak yerleşimli fistüllerde stile doğrudan anüse uzanır. Yüksek fistüllerde iç ağzı bulmak mümkün olmayabilir.

İç ağzı bhulmak için sulandırılmış metilen mavisi kullanılır. Metilen mavisi uygun şekilde verildiğinde etraf dokuda kirlenme olmaz. Boya, fistül traktına 18 numara iv. Kataterle 3 mlt.lik enjektör eşliğinde verilmelidir. Eksternal açıklığa 2/0 ipek ile burs dikişi koyularak mavi boyanın akması engellenir. Fistül traktı mavi boyanır. Ve fistülotomide klavuz olarak kullanılır. Sulandırılmış hidrojen peroksit de iç ağzın bulunmasında kullanılabilir ancak fistül traktını gösteremez.

Bazı hastalarda yalnızca internal sfinkterin alt kısmının kesilmesi inkontinansa yol açabilirken diğerlerinde internal sfinkterin tamamının ve eksternal sfinkterin büyük kısmının kesilmesi fonksiyon bozukluğu yapmayabilir. Yaşlılarda inkontinans daha sık görülebilir. Sfinkter mekanizmasında zayıflık olan yaşlı hastalarda sadece internal sfinkterin kesilmesi bile parsiyel inkontinansa sebep olabilir. Sfinkter fonksiyonu ile ilgili şüphe varsa kasın aşamalı olarak kesilmesi akıllıca olur.

Sfinkter kesileceği zaman önde puborektal kasın olmadığı hatırlanmalıdır. Bu bölgelerde kas kesilmesi daha tehlikelidir. Özellikle kadın hastalarda dikkatli olunmalıdır. Fistülotomi yapılan hastalarda anal sfinkter istirahat ve uyku basınçlarında azalma ve değişik inkontinans gelişebilir.

Hintli cerrah Susharuta ilk kiyasal seton kullanımını İ.Ö. 600 yılında Treatise Susharuta Sambita da tarif etmiştir. İlaçlı bir ip fistül traktına yerleştirilmiştir. Hipokrat zamanından beri anal sfinkteri kesmek için seton uygulaması fikri vardır. 14. yüzyıldan önce çoğu cerrah kanamalardan kaçındığı için sfinkter kesme işlemini uygulamamıştır.Bu dönemlerde komplike fistüller tedavi edilememiştir.John Anderne nin tarif ettiği fistül traktının açılarak anal sfinkterin kesilmesi ameliyatı anal fistüllerin primer tedavisinde yaygın olarak kabul edilip seton uygulamasının yerine geçmiştir. Son yıllarda derin komplike fistüllerde inkontinans riskinin azaltılması amacı ile seton uygulaması yeniden gündeme gelmiştir. Park ve Stitz yüksek fistüllerde, fistül traktını açmadan önce 3-5 ay seton uygulaması yapmaktadır. Hanley lastik bant setonu önermekte ve setonu 3-4 ay gevşek şekilde bağlamaktadır. Bu şekilde fibrozis oluşumu ve direnaj sağlanmaktadır. Lastik bandın sıkı bağlanması ağrı ve rahatsızlığa neden olacaktır. Calp penröz diren bağlayarak, kasın 7-14 gün içerisinde kesilmesini sağlamıştır. Seton uygulaması 3 şekilde etkili olur. 1) sfinkter kasları etrafında fibrozis oluşumunu artırır ve ikinci bir fistülotomi girişimine kolaylık sağlar. 2) sfinkter kası yavaş yavaş kesilir. 3) dren fonksiyonu vardır.

Tüm fistül traktı probe edilmelidir. Sfinkter kasının lateralindeki trakt açılarak kürete edilir. Sfinkter üzerindeki cilt kapanmasını engellemek için en az 2 cm. genişliğinde eksize edilir. 0 numara ipek kasların altından fistül boyunca geçirilir. İpek, fibrotik reaksiyon için en iyi malzemedir. 4-6 hafta sonra, fibrozis tam olarak oluştuğunda ipeğin içindeki tüm kas kesilerek fistülotomi tamamlanır. Bu işlem ameliyathanede genel veya lokal anestezi altında yapılır. Kural olarak, fibrotik kas 1-2 hafta içinde iyileşir.

Kesici seton olarak gergin olmayan bir lastik bant en uygundur.Fibrozis oluşumu için birkaç hafta yerinde bırakılmalıdır. İlerleyen haftalarda giderek sıkılaştırılarak kası kesmesi amaçlanır. Avantajı ikinci bir ameliyattan kaçınılmasıdır. Yine de yeterince uzun süre yerinde kalması güçtür. Fibrozis oluşmadan kasın kesilmesi işlemi başarısız kılar.

Yüksek ve ya kompleks anal fistüllerde setonun başarısı %5-62 dir. Sonuçlardaki bu geniş skala komplike fistülün şekline, kesilen kasın oluşturduğu fibrozisin derecesine bağlıdır. Sonuçtan memnuniyette %3-96 arasındadır.